みなさんこんにちは。
めっきり寒くなってきましたね。わたし寒がりなのでもう薄手のやつですけどコートを着て通勤しています。
これ今年の冬絶望的なのでは・・・
さて今日は、「ちゃんと正しい情報をメモらなかったせいでみんなに迷惑をかけてしまった話」です。
わたしの自戒のための記事でもあります。
最近仕事でミスちょこちょこやらかしてしまっているので・・・
しかもなにがひどいって、自分のメモひとつで防げたミスであったこと。
ちょっと深いところまで掘ってみて、どうやれば再発防止につながるかまで考えてみようと思います。
ということでまずはことのあらましから。
そのとき何が起こったか・・・
わたし、今IT系企業に勤めているんです。
ですが、ITのなかでも少し特殊な、データセンターというところの業務をしています。
そこでいろいろ監視業務をしているんですが、今回のミスはその「監視端末を勘違いした」ということなんです。
データセンター、つまりサーバー、もっというとデカいパソコンがいっぱい並んでいるところなわけです。
となると電気もいっぱいつかう…
わたしが監視していたのはその「使っている電気の量」でした。
午後10時。ビー！というけたたましい音が、使用電流過多をつげる。
監視室にはわたしひとり。とにかくどこの何が原因なのかを確認しなければ！
ただそれだけを考えて、2台ある監視端末に目を向ける。
そこには「10階西側で使用電流超過」の文字が！
いかん！！10階西側にはヤバい客が入ってる！！これはすぐに上司に報告せねば！！！
とこういう経緯で、ヤバい会社の階で電気使いすぎ警報でたぞ、って上司に報告したんですよ。
そりゃまぁ、上司も「えぇ！？」ってな感じですよね。
で、今朝蓋を開けてみれば「別のビルの10階だった」というオチでした。
うーん、最初にどっちの端末か、っていう判断が抜け落ちてましたね…反省…
じゃあなにが本当の原因なのか？
ということで次は本当の原因、真因なんて呼んだりしますが、それを掘り進めていきたいと思います。
このときのわたしは「10階西」しか見てませんでした。
この階と方角を確認するのは正しいことではあるんですが…
わたしの分析としては「警報が出たときのこまかいフローが脳内になかった」というのが原因だと思っています。
たとえば今回だと、正しいフローは
- アラーム発生！
- どこのビルか確認
- どこの階か確認
- どの方角か確認
- ビル、階、方角から顧客を判別
- 報告対象か判断
となります。
でも昨日のわたしの脳内フローは
- アラーム発生！
- 顧客を判別
- 報告対象か判断
と、「顧客を判別するための情報」がまるっと抜け落ちてたんですよね…
今回のミスをふくらませてみる
さて、上で今回のミスの原因は「対応フローに抜けがあった」というのが真因と（簡単ですが）結論付けることにします。
じゃあ同じようなミスを起こさないために、状況をふくらませて一般化しましょう。
わたし個人的にこの工程がミスしたときにいちばん大事だと思っていて、これをするかしないかで今後のミスの頻度が大きく変わると思っています。
まず思いつくのは「フローチャートの見直し」でしょうか。
今回の件はわりとマイナーな警報だったので、わたしの手帳（と仕事用忘備録ノート）に対応手順を書いていませんでした。
だから書けばいいか、というとそういう話でもなさそうです。
というのも、今回のミスが起こる前に対応フローを書いていたとしても、めんどうくさがりなわたしです。
きっと
- アラーム発生！
- 顧客を判別
- 報告対象か判断
こちらのほうのフローを書いていたでしょう。
ということは、「書き出しておく」ことで解決は図れません。
今回の件からまなぶことは、
手を動かす順番にすべて作業を書き出す
が正解だと思います。
案外「これくらい書かなくてもわかるやろ」ということほど忘れます。
これらをまとめると、
- 「書かなくてもわかる」とめんどくさがらず
- どんな細かな作業も言語化し
- 手帳（など）に手順を記入しておく
というのが今回のわたしの結論です。
まとめ
ほとんど上に書いてしまいましたが、
というのが今回のまとめになります。
これってそれぞれの要素だけを見るとわりといろんな本とかブログでも書かれています。
でもそれをまとめあげて、ひとつの「大事なこと」として書いている本とかはあんまり見ない気がするんですよね・・・
ということで、今回はわたしのミスの話でした・・・
「すべての不具合は未経験であるべきだ」
心して改善に取り組みます・・・
それでは今日はこのへんで。
おしまい。
